Rayer la mention inutile :
19.500km 11.500km
Nom
: Nom
:
Prénom
: Prénom
:
Date de naissance
: Date
de naissance :
Sexe
: Sexe
:
Adresse
: Adresse
:
Code postal
: Code
postal :
Ville
: Ville
:
Tél
:
Tél :
Mail
: Mail
:
Je soussigné (e) ______________________________Déclare avoir pris connaissance du règlement du Run and Bike de Grand-Champ et de m'y soumettre.
Date :
Signature
Je soussigné (e) ______________________________déclare avoir pris connaissance du règlement du Run and Bike de Grand-Champ et de m'y soumettre.
Date :
Signature
Ce bulletin est complet pour une équipe.
Il doit être retourné par courrier impérativement accompagné de vos certificats médicaux et du règlement à l'ordre de Loc'h Nature.
Adresse : Association Loc'h Nature
27, rue Victor Hugo
56390 Grand-Champ
Pour les mineurs
Je soussigné (e)________________________________autorise mon fils ou ma fille à participer au Run and Bike de Grand-Champ du dimanche 15 mars 2009 et déclare me soumettre au
règlement de l'épreuve.
Signature